SIMRS RSUD Kebayoran Lama

PENDAFTARAN PASIEN RSUD KEBAYORAN LAMA

WIB

Pendaftaran Pasien Baru

No KTP Pasien*

Informasi Data Diri Sesuai KTP

NIK/Passport/KITAS/KITAP

No KK

Panggilan*

Nama Pasien*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tgl Lahir*

Agama*

Hambatan Komunikasi*

Alamat*

RT*

RW*

Kelurahan*

Kecamatan*

Kabupaten*

Propinsi*

Kode Pos

No Tlp*

No BPJS

Email *

Pekerjaan*

Pendidikan*

Suku Bangsa*

Nama Ibu*

Status Nikah*

Penanggung Jawab

Hubungan*

Nama*

Jenis Kelamin*

No Tlp*

Pekerjaan *

Alamat*
Sama Spt Diatas

RT*

RW*

Kelurahan*

Kecamatan*

Kabupaten*

Propinsi*

Kode Pos

General Consent & Hak Dan Kewajiban

GENERAL CONSENT RAWAT JALAN

PASIEN DAN/ PENANGGUNG JAWAB PASIEN DIMINTA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

A. Kondisi Pelayanan Umum / General Condition of Service
1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengaku bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Kebayoran Lama saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
2. Selama dalam perawatan di RSUD Kebayoran Lama pasien bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
3. Di unit pelayanan tertentu RSUD Kebayoran Lama, ada keterlibatan peserta didik dalam pemberian pelayanan yang didampingi oleh petugas RS baik dari dokter, perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya.
4. Selama perawatan di RSUD Kebayoran Lama pasien yang memerlukan tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
5. Selama dalam perawatan di RSUD Kebayoran Lama pasien dianjurkan untuk tidak mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab manajemen RSUD Kebayoran Lama.
6. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD Kebayoran Lama.
7. Selama dalam perawatan di RSUD Kebayoran Lama pasien dijamin privasi dan kerahasiaan penyakitnya
8. Pasien memiliki hak yang sama dalam hal untuk memperoleh akses informasi kesehatan, melepaskan informasi kepada petugas dan informasi tentang tata cara mengajukan keluhan.
B. Kewajiban Keuangan I Financial Obligation

No	Pertanyaan
1	Pasien umum bersedia menyelesaikan kewajiban keuangan selama mendapatkan pelayanan di RSUD Kebayoran Lama.
2	Pasien peserta BPJS Kesehatan sudah dijelaskan perihal peraturan Jaminan Kesehatan Nasional mengenai sistem jaminan sesuai yang tertera dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 atau jika ada peraturan yang telah menggantikan, atau peraturan tambahan.
3	Pasien yang ingin menggunakan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan telah dijelaskan bahwan pasien harus memiliki rujukan dari FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama). Jika pasien tidak memiliki rujukan maka BPJS Kesehatan hanya bisa menjamin pasien yang dinyatakan emergensi/ gawat darurat oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) atas dasar pemeriksaan yang sudah dilakukan.
4	Jika pasien dinyatakan tidak dalam kondisi emergensi/gawat darurat dan tidak memiliki rujukan FKTP maka bersedia membayar secara umum/pribadi.
5	Pasien yang menggunakan asuransi kesehatan wajib melengkapi dokumen administrasi sebelum mendaftar.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

( Undang-Undang No 4 tahun 2009 Pasal 32 & Peraturan Menteri Kesehatan No 69 tahun 2014 Pasal 28)

Hak Pasien :
Sesuai dengan Undang-Undang No 4 tahun 2009 Pasal 32 :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional (SPO) dan mendapat manajemen nyeri yang sesuai.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsutasi tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat ijin praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang di lakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi oleh keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang di anutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien :
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No 69 tahun 2014 Pasal 28 :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan pasien tersebut.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan pasien tersebut.
8. Memberikan imbalan jasa atau pelayanan yang diterima.
9. Saya memberikan wewenang kepada RSUD Kebayoran Lama untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya dan bila diperlukan untuk klaim asuransi/perusahaan/lembaga pemerintah serta kepada :
1. Asuransi (BPJS, jaminan kesehatan lain)
2.
3.
4.

Saya selaku PASIEN/KELUARGA PASIEN telah memahami dan Menyetujui semua kondisi pelayanan umum dan kewajiban keuangan yang dilakukan selama perawatan di RSUD Kebayoran Lama
Nama Lengkap*
Hubungan*
Tanda Tangan*
Hapus TTD

Form Pendaftaran Poli Pasien Baru

Jenis Pembayaran

Poliklinik

Dokter

Loading…